Por qué el error humano no es una causa raíz

Una empresa de empaques embarcó por tercera vez en el año un lote con la etiqueta de otro cliente. Las tres acciones correctivas decían lo mismo: causa raíz, error del operador; acción, recapacitación y amonestación. Cuando el cliente pidió un 8D, su ingeniero de calidad preguntó por qué dos etiquetas casi idénticas se imprimían en la misma impresora, se guardaban en la misma charola y no tenían ninguna verificación antes de cerrar la caja. Nadie había hecho esas preguntas.

Por qué el error humano no es una causa raíz

El error humano describe qué pasó: alguien hizo algo distinto de lo que debía. No explica por qué pasó. Las personas se equivocan con una frecuencia bastante predecible, sobre todo en tareas repetitivas, con prisa, con información confusa o con herramientas que permiten el error. Si el análisis se detiene en la persona, la acción solo puede dirigirse a la persona, y el sistema que hizo posible el error queda intacto para el siguiente operador.

Qué hay detrás de un error humano

• —Diseño de la tarea: pasos que dependen de la memoria, piezas o etiquetas parecidas, ausencia de dispositivos a prueba de errores.
• —Información: instrucciones confusas, desactualizadas o lejos del puesto de trabajo.
• —Condiciones de trabajo: presión por volumen, turnos largos, ruido, iluminación o interrupciones constantes.
• —Competencia: capacitación que no se evaluó o personal nuevo sin acompañamiento.
• —Supervisión y verificación: ningún control que detecte el error antes de que llegue al cliente.
• —Cultura: un ambiente donde reportar un error trae castigo y por eso los casi errores nunca se conocen.

Cómo se analiza bien

• —Distinguir el tipo de error: un desliz, un olvido, una equivocación por desconocimiento o una violación deliberada tienen soluciones distintas.
• —Seguir preguntando por qué después de llegar a la persona: por qué fue posible, por qué no se detectó.
• —Revisar si el mismo error lo ha cometido más de una persona; si es así, el problema casi seguro está en el proceso.
• —Buscar soluciones en la parte alta de la jerarquía: eliminar la posibilidad del error, hacerlo evidente o detectarlo de inmediato.
• —Dejar la recapacitación como acción complementaria, nunca como la única.

Qué piden las normas

La ISO 9001 en 10.2.1 pide determinar las causas de la no conformidad y evaluar la necesidad de actuar para que no vuelva a ocurrir, y en 7.1.4 reconoce los factores humanos y psicológicos del ambiente de trabajo. La IATF 16949 en 10.2.4 pide usar métodos a prueba de errores como parte del análisis de causa raíz. Los auditores de dispositivos médicos y de buenas prácticas de fabricación suelen cuestionar las investigaciones que concluyen error humano sin análisis adicional, porque rara vez demuestran una acción eficaz.

Cómo se sostiene

Las causas repetidas solo se ven cuando los casos están juntos. Un Software de no conformidades y acciones correctivas clasifica las causas de cada caso, muestra cuántas veces aparece el error humano y en qué procesos, exige un análisis antes de cerrar la acción y programa la verificación de eficacia para comprobar que el error no volvió a ocurrir.

En resumen

El error humano es un síntoma, no una causa raíz. Detrás de él casi siempre hay una tarea mal diseñada, información deficiente, condiciones de trabajo o falta de controles que permitieron que el error llegara al cliente. Las normas piden eliminar la causa para que no se repita, y eso rara vez se logra recapacitando a la misma persona.