Qué es el análisis de barreras y cuándo se usa

Un proveedor de componentes embarcó un lote con la etiqueta de un número de parte distinto. Antes de salir, ese lote debía pasar por el escáner de etiquetas en empaque, la inspección final y la auditoría de embarque. El escáner estaba desconectado desde hacía dos semanas por una falla de red, el inspector revisó solo la cantidad y la auditoría de embarque se hacía por muestreo y ese día no tocó ese lote. Tres controles, ninguno funcionó.

Qué es el análisis de barreras

El análisis de barreras es una técnica de investigación que identifica todos los controles que debieron impedir un evento no deseado y determina, para cada uno, si existía, si falló, si se omitió o si nunca se diseñó. Parte de una idea simple: una falla llega al cliente o provoca un incidente solo cuando atraviesa varias defensas. Se usa en la investigación de no conformidades, escapes de calidad e incidentes de seguridad, y es la base del modelo del queso suizo de James Reason.

Tipos de barreras

• —Físicas: guardas, dispositivos a prueba de error, sensores, fixtures que impiden montar una pieza al revés.
• —Administrativas: procedimientos, instrucciones de trabajo, listas de verificación, permisos.
• —Humanas: inspecciones, verificaciones cruzadas, la capacitación y experiencia del operador.
• —De detección: pruebas al final de línea, auditorías de producto, inspección de recibo en el cliente.

Cómo se hace

• —Describir el evento con precisión: qué pasó, dónde, cuándo y cuál fue la consecuencia.
• —Enumerar todas las barreras que, según el sistema, debieron prevenir o detectar la falla.
• —Para cada barrera, determinar su estado: no existía, existía pero falló, existía pero se omitió o se desactivó.
• —Investigar por qué cada barrera estaba en ese estado, porque ahí suelen estar las causas raíz.
• —Definir acciones que refuercen las barreras débiles o agreguen las que faltan, empezando por las físicas.

Por qué complementa a otras técnicas

Los cinco porqués y el diagrama de Ishikawa buscan por qué ocurrió la falla. El análisis de barreras busca por qué no se detuvo. En un escape de calidad las dos preguntas son necesarias: la causa de ocurrencia explica el defecto, y el análisis de barreras explica por qué llegó al cliente. Además evita la conclusión fácil de culpar al último operador, porque muestra que el evento atravesó varias defensas que ya estaban debilitadas.

Errores frecuentes

• —Listar solo la última barrera que falló y no las anteriores.
• —Proponer como acción otra inspección humana, la barrera más débil de todas.
• —Asumir que una barrera existía porque está en el procedimiento, sin verificar si se aplicaba.
• —No revisar si las mismas barreras están debilitadas en otras líneas o productos.

Cómo se registra

El análisis gana valor cuando queda ligado a la no conformidad y a sus acciones, para verificar después que cada barrera reforzada sigue funcionando. Un Software de no conformidades y acciones correctivas permite documentar las barreras analizadas, asignar una acción a cada una y dar seguimiento a la verificación de eficacia hasta cerrar el caso.

En resumen

El análisis de barreras revisa cada control que debió detener una falla y determina si existía, si funcionó o si se omitió. Complementa a las técnicas de causa raíz al explicar por qué el problema no se detuvo, y orienta las acciones hacia controles más robustos en lugar de más inspección.